ISMP：根據調查，疫苗相關錯誤並不罕見，附美國 CDC建議如何處理疫苗相關錯誤。
今天發生令人遺憾的事件，非經稀釋 (undiluted) BNT疫苗被注射在25位民眾身上。
這是誰都不願意見到的事情，但國外許多經驗或許可以提供我們借鏡。
根據 ISMP 調查美國開打 covid 疫苗之後通報的不良事件，發現，因為 BNT 疫苗實在有夠難伺候，儲存條件複雜，解凍回溫的，也是唯一需要「稀釋」的疫苗，數字還是很難背誦的 0.45 mL 跟 1.8 mL。
讓許多醫療人員吃足苦頭，ISMP 發現，這些錯誤並不罕見，也提出了一些減少錯誤的方法。
而美國 CDC 針對如果不小心發生錯誤，可能的處理建議，例如：打了未經稀釋的疫苗，還需要打第二劑嗎？不小心用錯誤的稀釋液稀釋，該怎麼辦？
重新檢視流程是必要的，增加防錯檢查點也是必須的，但更需要替已經抽到肌腱炎的醫療人員加油打氣 。
接著馬上又是流感疫苗旺季，數百萬劑的疫苗，醫療人員感到心累 。
ISMP建議：https://www.ismp.org/resources/any-new-process-poses-risk-errors-learning-4-months-coronavirus-disease-2019-covid-19
CDC建議：https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/downloads/covid19-vaccine-errors-deviations.pdf
